Žádost o nové odběrné místo

* Adresa odběru

* Vlastník připojené stavby nebo pozemku

* Jméno

* Datum narození

* Adresa trvalého bydliště

* Jméno / název

* Adresa trvalého bydliště

Adresa pro zasílání písemností

Je-li odlišná od adresy bydliště nebo sídla.

Kontaktní osoba

Je-li jiná než vlastník připojené stavby nebo pozemku.

* Požadavky na smlouvu

* Způsob likvidace odpadních vod

Způsob využití nemovitosti

* Vlastní zdroj vody

* Platební styk

Způsob úhrady faktury:

Souhlasím se zasíláním faktur

Ostatní výše neuvedené skutečnosti